厦门城乡居民医保报销指南

报销条件

1.转外就医

须事先在本市三级医院医保部门办理转外就医报备，病情紧急者应在转外入院7日内补办完成;

2.异地安置、异地工作

要求异地居住、工作在三个月以上，且事前需办理报备手续;

3.出差、探亲、旅游短期外出期间的医疗费

①急性突发病②慢性病的门诊维持治疗：提供厦门诊疗的病历，在外期间诊疗措施不能超出在厦原诊疗措施;

4.异地分娩

无需事先报备，可报销住院分娩费用及门诊产检费用;

5.厦门本地及全省联网医院因故障不能实时刷卡结算

须就诊医院在发票背面书面说明并盖章;

6.社会保障卡挂失或损坏、制卡延迟

正常制卡期间的医疗费用予以报销;

7.门诊单月就诊次数超20次

收费票据须刷卡结算并显示挂号次数，需提供门诊记录;

8.急性病或抢救未携带社保卡

门诊或住院病历应记录详细明确，足以认定为急性病或抢救;

9.参保身份或单位变更

须正常缴费并于扣费次月中旬确认到账后方可办理报销;

10.新生儿出生起医疗费用

出生三个月内参保并及时缴费，缴费次月中旬查询到账后方可办理;

11.学生假期、实习期医疗费用报销

需提供原籍身份证或户口证明或学校证明原件;

12.先行支付

无法确定第三人(公安或司法部门证明)(原件、复印件1份)，或虽能确定第三人但法院执行困难(法院证明)者，在窗口填写《厦门基本医疗保险基金先行支付申请书》，提交审核确认符合社保法规定的先行支付范围后，方可办理报销;

13.同时参加商业保险或非社会基本医疗保险

商保等保险已赔付者，需提供加盖理赔业务专用章的发票原件、理赔决定书及理赔费用计算清单(原件、复印件1份)，商保等保险已赔付的医疗费用医保基金不再重复报销。

报销材料

1.必备材料

参保人本人的社会保障卡原件、参保人本人或代理人有银联标志的厦门本地储蓄卡原件(暂不支持民生银行、平安银行、浦发银行、中信银行、华夏银行、工会卡)、代理人身份证原件。

2.医疗类材料

【门诊医疗费用报销】

盖有医院收费专用章的门诊发票原件、医疗费明细清单原件、门诊(急诊)病历(诊疗记录详尽完整)(原件、复印件1份);

【住院医疗费用报销】

盖有医院收费专用章的住院发票原件、医疗费汇总清单原件、盖有医院公章的出院小结或记录(中途结账提供阶段小结，死亡者提供死亡记录)(原件、复印件1份)。

备注： 医疗机构非全国联网或全省联网医院，需提供医院医保定点证明。

报销流程

1.持卡住院者

持社保卡在所有定点医疗机构、定点零售药店购药，其医药费用可用卡直接结算，由个人医保账户余额支付。

2.无卡住院者

参保人无卡期间须住院治疗的，需携带报销材料到市、各区行政服务中心医保窗口办理，窗口经办人对参保人待遇申领资格进行确认，复审报销材料，经审核，资料齐全、符合条件的，经办人将医疗费用明细逐条录入系统;审核人员依据医保“三目录”对费用明细进行审核并计算医保待遇。

报销范围

一般情况下，医保费用的报销遵循以下几条规则，只要在这些规则的范围内的医疗费用都是可以按比例或限额报销的：

1.正常享受待遇期内(医保没断缴);

2.在定点医疗机构就医;

3.符合基本医疗保险“三个目录” (基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准)范围;

4.在起付线以上和封顶线之内;

5.符合住院、普通门诊、门诊特定病种、补充医疗保险等相应待遇政策规定。而相对的，在规则外的费用就不可以报销。

报销比例

厦门城乡居民医保费用报销比例简明表(2023年)